ماهنامه خط صلح – «اعتیاد و درمان آن» حداقل در سال‌های اخیر مشکل اصلی نظام سلامت در بسیاری از کشورهای جهان بوده است. با توجه به فعالیت به نسبت گسترده و طولانی‌مدت مراکز درمان و بازپروری معتادان در ایران و مسائل متعددی که طی این سال‌ها در کمپ‌های ترک اعتیاد رخ داده، عملکرد این مراکز تا حد زیادی زیر سوال رفته است.

مرگ ۳۶ نفر در کمپ ترک اعتیاد «گام اول رهایی» لنگرود بار دیگر جای خالی نظارت و چگونگی مدیریت مراکز ترک اعتیاد را که عمدتاً خصوصی هستند، برجسته کرده و پرسش‌هایی درباره‌ی نحوه‌ی اداره‌ی این مراکز و سیاست‌های دولت ایران در قبال سرنوشت افراد معتاد مطرح کرده است. برای بررسی بیش‌تر این موضوع و پاسخ به سوالات مطرح شده در این زمینه، با دکتر «عباس شاکری حسین‌آباد»، اقتصاددان، به گفتگو نشسته‌ایم. گفتنی است که عباس شاکری، عضو هیأت علمی گروه اقتصاد دانشگاه علامه طباطبایی، در سال ۱۳۹۹ به عنوان استاد نمونه‌ی دانشگاه‌ها و پژوهشگاه‌های کشور از سوی وزارت علوم، تحقیقات و فناوری مورد تقدیر قرار گرفت.

با توجه به اتفاقات اخیر آیا می‌توان چنین استنباط نمود که انتقال تصدی‌گری خدمات پزشکی و درمانی به بخش خصوصی، نیازمند بازنگری اصولی است؟

در اقتصاد تأکید بر این است که دولت‌ها نبایستی به امور تصدی‌گری ورود پیدا کنند و انتظار است اجازه دهند تصدی‌گری به عهده‌ی بخش خصوصی باشد و دولت فقط بر حُسن جریان امور نظارت کند. در جوامع پیشرفته هرگونه اقدام مغایر با آن را رویکرد خلاف بازار آزاد و نوعی انحصارطلبی دولتی تلقی می‌کنند.

چنان‌چه با این مقدمه بخواهیم رفتار خدمات درمانی و بهداشتی را در بخش خصوصی کشور مورد ارزیابی و کنکاش قرار دهیم، به مؤلفه‌هایی برخورد می‌کنیم که نشان می‌دهد، انتقال تصدی‌گری خدمات پزشکی و درمانی به مردم، ضرورتی اساسی است. با این‌که مدیریت اجرایی کشور ده‌ها سال پیش بخشی از خدمات درمان و پزشکی را واگذار نموده و سال‌های زیادی است بخش خصوصی در این حوزه فعالیت دارد، اما اختلال‌های اقتصادی بنیادی در این مراکز مشاهده می‌شود که در مواردی حقوق مردم و منافع عمومی به سادگی پایمال می‌شود و بازگو کردن آن در جهتی به لحاظ نوع حرفه‌ی مقدس پزشکی دشوار است. در هر حال عدول از اجرای مقررات پایه و اصولی در این گونه مراکز درمانی بهداشتی گسترده شده است و مسئولان نظارتی، خود را از مدیریت نظارتی برای حفظ حقوق مالی بیماران از آن ناتوان می‌دانند.

در نظام‌های پیشرفته، بسیاری از بخش‌های اقتصادی و اجتماعی و غیره را به بخش خصوصی واگذار می‌کنند، اما در خصوص واگذاری بخش درمان با احتیاط بیش‌تری آن را دنبال کرده و دولت‌ها با نظارت پیوسته فضای سالم و رقابتی در جهت منافع ملی در این خصوص فراهم می‌کنند و فرار از قانون را به حداقل می‌رسانند.

مدیریت اجرایی کشور مکلف است، بستر نظارت و ضمانت اجرایی جامع و کامل را فراهم کند و با پشتیبانی همه‌ی دست‌اندرکاران مربوطه به مرحله‌ی اجرا بگذارد و اجازه ندهد بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، اقتصادِ درمانی را با اقتصاد تجارت در رقابت قرار دهند که جان انسان‌ها مشابه کالا مورد معامله قرار بگیرد. در غیر این صورت ما شاهد بی‌عدالتی و بداخلاقی در این بخش خواهیم بود که ادامه‌ی این رفتار افزون بر جامعه‌ی پزشکی، آسیب اجتماعی و معنوی بر کل جامعه دارد.

آیا نگاه هزینه-فایده به مقوله‌ی درمان اعتیاد مخرب است؟

امروز بیش از هشت هزار مرکز سرپایی و اقامتی برای درمان اعتیاد در کشور ایجاد شده که عمدتاً توسط بخش خصوصی و غیردولتی تأسیس شده‌اند و درصد بسیار اندکی از آن را مراکز دولتی تشکیل می‌دهند. از آن‌جا که مصرف مواد مخدر در ایران جرم شناخته می‌شود و برای معتادان محدودیت‌ها و تنبیهاتی در نظر گرفته شده، بخش خصوصی درمان اعتیاد توانسته به صورت نسبی بیمارانی را که از مراجعه به مراکز دولتی بیم دارند، به شکلی وسیع جذب و از بازار مواد غیرقانونی خارج کند. اما این تعداد مرکز درمانی، به معنی پوشش مناسب درمان اعتیاد در کشور نیست و به نظر می‌رسد بخش مهمی از مصرف‌کنندگان مواد به خاطر شرایط عمدتاً اجتماعی خود از این امکان بی بهره‌اند.

در بسیاری از مناطق حاشیه‌ای و محروم از امکانات بهداشتی- درمانی، بخش خصوصی طبیعتاً منفعتی برای حضور نیافته و دانشگاه‌های علوم پزشکی و سازمان بهزیستی (به عنوان متولی مراکز اقامتی) نیز با محاسبه‌ی هزینه-فایده برای تأسیس مراکز درمان اعتیاد رغبتی ندارند. بسیاری از آسیب‌دیدگان اجتماعی مصرف‌کننده‌ی مواد مخدر که به دلیل عوارض جسمی، روانی و اجتماعی اعتیاد و آسیب‌های زمینه‌ای در مراحل پیشرفته‌ی آسیب و بیماری اعتیاد قرار دارند از حمایت‌های دولتی برای درمان و بازتوانی اعتیاد محرومند و در عین حال، بضاعت پرداخت هزینه‌های درمان در مراکز خصوصی و حتی دولتی را ندارند.

بروکراسی نظام سلامت از طریق پروتکل‌های درمانی غیر منعطف که به جبران غیبت بخش دولتی در آن عرصه صورت می‌گیرد نیز موجب شده بسیاری از بیماران درمان متناسب با نیاز خود در مراکز خصوصی را پیدا نکنند و در نهایت این رویکرد با مدیکالیزه کردن پدیده‌ی چندوجهی اعتیاد، آن را به یک بیماری طبی تقلیل می‌دهد و سایر پیامد‌های اعتیاد و مصرف مواد مخدر و آسیب‌های اجتماعی نیازمند مداخله‌ی آن را نادیده می‌گیرد و به این ترتیب آسیب‌دیده‌ترین بیماران امکان ورود یا ماندگاری در یک برنامه‌ی درمانی اثربخش را پیدا نمی‌کنند.

این به نوبه خود موجب شده که حضور آسیب‌دیدگان اجتماعی مصرف‌کننده‌ی مواد که از خدمات درمانی و حمایتی محروم مانده‌اند، در فضای عمومی چنان پررنگ شود که گروهی دیگر با فرصت‌طلبی آن را به عنوان ناکارآمدی درمان اعتیاد جلوه دهند و به روش‌های بی‌حاصل و پرهزینه‌ی دهه‌های گذشته مانند جمع‌آوری و نگهداری‌های مکرر این افراد دست بزنند و این خود به مهم‌ترین تهدید حوزه‌ی درمان اعتیاد در کشور تبدیل شده است.

مشکل کمپ‌های درمان اعتیاد به نحوه‌ی اجرا و نظارت مربوط می‌شود یا ریشه‌ای و ساختاری‌‌ است؟

اگرچه قوانین حوزه‌ی اعتیاد و آسیب‌های اجتماعی چندین بار تدوین و اصلاح‌ شده‌ اما هنوز ضعف قانونگذاری در این حوزه مشهود است. با این حال، در سال‌های گذشته بعد از اصلاح چندباره‌ی قوانین، آیین‌نامه‌هایی داشته‌ایم که سعی کرده‌اند عملکرد خدمات‌رسانی را بهبود ببخشند و عملکرد قانون را برای جرم‌انگاری اعتیاد کاهش داده و بیش‌تر به سمت عملکرد درمانی بروند تا پس از آن بتوانیم به سمت بازتوانی و توانمندسازی برویم.

در حوزه‌ی مبارزه با اعتیاد، تقسیم کار کشوری در چارچوب «ستاد مبارزه با مواد مخدر» انجام شده است. این ستاد مسئولیت هماهنگی ارگان‌ها و نهادهای مختلف در زمینه‌ی مبارزه با اعتیاد را بر عهده دارد و مستقیماً زیر نظر ریاست جمهوری فعالیت می‌کند. اگرچه این ستاد در مقاطعی سعی کرد رویکرد علمی داشته باشد و در بسیاری از حوزه‌ها حتی با سازمان‌های بین‌المللی هم همکاری کرد، اما در حوزه‌ی درمان و بازتوانی نتوانست به الگوی اثربخشی برسد. در ابتدا مسئولیت درمان اعتیاد بر عهده‌ی وزارت بهداشت بود اما بعداً مسئولیت این کار بر عهده‌ی سازمان بهزیستی قرار گرفت.

در این چارچوب سازمان بهزیستی در سال ۹۱ آیین‌نامه‌ای در خصوص کمپ‌های درمان اعتیاد تدوین کرد که مشخص می‌کرد مراکز درمان افراد معتاد به چه صورت باید اداره شوند. پروتکل‌هایی برای انواع مراکز تنظیم شد که از آن جمله می‌توان به مراکز اقامت میان‌مدت اشاره کرد؛ مراکزی که طبق تعریف، مربوط به افراد سوءمصرف‌کننده‌ای است که به صورت داوطلبانه درخواست درمان دارند و به هیچ عنوان نباید اقامت آن‌ها در مراکز اجباری باشد.

در سال ۱۳۹۴ این آیین‌نامه اصلاح شد و کلیت آن بهبود پیدا کرد. در آیین‌نامه‌ی اول (قبل از اصلاحیه) تمرکز بر روی درمان –یعنی سم‌زدایی از بیماران— است. یعنی افرادی که سوءمصرف دارند و به یک ماده‌ی مخدر خاص وابسته هستند، عمدتاً از طریق درمان دارویی در این مراکز سم‌زدایی می‌شدند تا به پاکی برسند. اما در آیین‌نامه‌ی بعدی (همراه با اصلاحیه) رویکرد مترقی‌تری وجود دارد و می‌گوید علاوه بر سم‌زدایی و درمان باید به بازتوانی هم توجه و از عود کردن مجدد بیماری جلوگیری شود. اما متأسفانه در عمل این آیین‌نامه اجرایی نشد و رویکرد مترقی آن به کار نیامد.

احتمالاً مهم‌ترین دلیلی که مانع از اجرای چنین رویکردهایی می‌شود، بحث خصوصی‌سازی خدمات عمومی است. در واقع در این آیین‌نامه‌ها پیش‌بینی شده است که اداره‌ی مراکز درمانی و کمپ‌ها به بخش خصوصی برون‌سپاری شود. از آن‌جایی که منطق بخش خصوصی کسب سود و مبتنی بر قواعد بازار است، در نتیجه خدمات عام‌المنفعه برایش اولویت ندارد. بنابراین زمانی که حوزه‌های مهمی مثل آموزش، درمان یا خدمات اجتماعی برون‌سپاری می‌شود، بخش خصوصی تا جای ممکن از هزینه‌های خود می‌کاهد تا منفعت بیش‌تری به دست بیاورد. کاستن از هزینه‌ها در این کمپ‌ها به معنی کاهش تعداد پرسنل مورد نیاز و کاهش امکانات و لوازمی هم‌چون اقامتگاه ایمن، وسایل ایمنی، تغذیه‌ی مناسب و غیره است. در نتیجه اگرچه از نظر رویکرد علمی در این آیین‌نامه‌ها به درمان و بازتوانی توجه شده است اما وقتی اجرای چنین آیین‌نامه‌ای به بخش خصوصی واگذار می‌شود که به دنبال سود بیش‌تر است و پاسخ‌گویی درستی ندارد، عملاً به استانداردهای پیش‌بینی شده در آیین‌نامه‌ها توجهی نمی‌شود.

به طور کلی عملکرد مراکز درمان اعتیاد در ایران تا چه اندازه موفق بوده است؟

اهمیت ارزیابی عملکرد در هر حرفه‌ای این روزها تابلویی است که نشانگر زنده و پویا بودن آن حرفه و ملاکی ‏است برای توسعه‌یافتگی آن شغل و حرفه چه از نظر کیفی و چه از نظر کمی.‏

سلامت، قلب تپنده‌ی هر جامعه و لازمه‌ی توسعه هر اجتماعی است و از آن‌جا که سلامت توسعه یافته، پیچیدگی‌های شبکه‌ای و تخصصی گوناگونی به خود گرفته است، لذا ارزیابی عملکرد در این بخش به نوبه خود از اهمیت ‏صدچندانی برخوردار خواهد بود. ارزیابی عملکرد مراکز درمان ترک اعتیاد نیز با توجه به ماهیتی که دارند و ‏اثربخشی و بهره‌وری که در نظام سلامت ایفا می‌کنند، به نوبه خود دارای اهمیت فوق‌العاده‌ای خواهد است. ‏آیین‌نامه‌ی ۹ فصلی و ۴۲ ماده‌ای راه‌اندازی مراکز درمان نگهدارنده با متادون (MMT) به خودی خود ضابطه‌هایی است که آغازگر ارزیابی ‏عملکرد این مراکز از بدو تأسیس تا توسعه گام‌به‌گامشان خواهد بود.

از این‌که بگذریم طبق آمار غیر رسمی، ‏حدود سه میلیون معتاد در کشور زندگی می‌کنند که حدود هفتصد هزار نفر از این جمعیت، راه درمان خود ‏را در مراکز «‏MMT‏» یافته‌اند که در حدود هشت هزار مرکز ‏وظیفه‌ی خدمتگزاری به آنان را بر عهده دارند. رسالت همه‌ی این مراکز، ارائه‌ی با کیفیت‌ترین خدمات مراقبت از ‏سلامت در درمان کامل بیمار برای بازگشت دوباره‌ی او به آغوش جامعه و ادامه‌ی زندگی سعادتمند است. اما طبق ‏یافته‌ها و شنیده‌ها و براساس تحقیقات میدانی، برخی از این مراکز –که شاید تعدادشان خیلی هم چشم‌گیر ‏نباشد—، از رسالت و هدف خویش دور شده و کم کم بدل به بنگاه‌های اقتصادی بدون کارکرد اصلی خود شده‌اند که تنها منفعت گروهی خاص را در نابودی چرخه‌ی درمان معتادان بیمار و لکه‌دار کردن دامان پاک طبیبان ‏حکیم جامعه به دنبال خواهد داشت. این است که اقتصاد سلامت کشور گاهی صدایش در می‌آید که بیش از ‏هزار میلیارد تومان گردش مالی این مراکز بیهوده به هدر می‌رود و هیچ ترک اعتیاد واقعی صورت نمی‌پذیرد؛ ‏همگان معترفند که فرآیندهای موجود به خوبی نتوانسته ثمر بخش واقع شود و نه درمانی به شکل واقعی اتفاق ‏بیفتد و هم این‌که بازار سیاه متادون خودش جریانی بشود برای تباهی جوانان و میان‌سالانی که به خیال خودشان این دارو اعتیادآور نیست.

از طرفی خیلی از مراکز درمان ترک اعتیاد به واسطه‌ی تعهد حرفه‌ای و وجدان کاری متولیان‌شان، خدمات باکیفیتی را ارائه می‌دهند که نه خیلی‌ها از آن با خبرند و نه این‌که چنین کیفیتی حداقل آورده‌ی مادی، مازاد بر هم‌صنفیان بی‌کیفیتشان برایشان به همراه ندارند. بالطبع اگر ارزیابی صحیحی صورت پذیرد که مبتنی بر الگوهای ‏علمی و تجربه شده‌ی جهانی و براساس مقتضیات بومی باشد و به شکلی متقن و کاملاً مطمئن و بدون هرگونه سوءگیری اجرا شود، مطمئناً به مثابه تابلویی رقابتی نشانگر رتبه‌ی مکتسبه برای هر مرکز و یک پتانسیل بالقوه و بالفعل ‏برای ایجاد رقابت فی‌مابین مراکز هم‌سطح در راستای معرفی و اطلاع‌رسانی واقعی از عملکردهای این‌گونه مراکز ‏خواهد بود.

با تشکر از فرصتی که در اختیار ما قرار دادید.